無(wú)論采用何種醫(yī)療制度,醫(yī)療服務(wù)的供給不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療成本,需要有人來(lái)承擔(dān)。醫(yī)療市場(chǎng)的不同主體如何承擔(dān)這一醫(yī)療成本,構(gòu)成最基本的成本分?jǐn)倖?wèn)題。
醫(yī)療保障制度依賴(lài)成本分?jǐn)倷C(jī)制
給定免費(fèi)醫(yī)療這一前提,分?jǐn)傖t(yī)療成本的基本模式,可以是患者向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用,然后向第三方(如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府)全額報(bào)銷(xiāo),或由第三方直接補(bǔ)償醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。在這樣的成本分?jǐn)傇O(shè)計(jì)下,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府將承擔(dān)全部的社會(huì)醫(yī)療成本,患者無(wú)需承擔(dān)任何直接的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府須為免費(fèi)醫(yī)療體制籌資。如果第三方完全由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)?yè)?dān)當(dāng),籌資的主要來(lái)源為居民投保所繳納的保費(fèi);如果制度設(shè)計(jì)圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府展開(kāi),則籌資的主要來(lái)源可以是保費(fèi)和財(cái)政收入的組合。無(wú)論何種醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制,醫(yī)療成本都將以保費(fèi)或者稅收的形式,分?jǐn)偨o每一個(gè)與免費(fèi)醫(yī)療相關(guān)的個(gè)體,真正免費(fèi)的醫(yī)療市場(chǎng)并不存在。
目前,大部分國(guó)家的醫(yī)療保障制度,都依賴(lài)上述成本分?jǐn)倷C(jī)制籌資。英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制(NHS)是著名的全民福利型醫(yī)療模式。支持該醫(yī)療體系的資金,超過(guò)90%以上來(lái)自政府財(cái)政撥款和國(guó)民保險(xiǎn)稅,具有強(qiáng)烈的國(guó)家保障色彩。醫(yī)療體系的運(yùn)行主要依賴(lài)于政府財(cái)政撥付的經(jīng)費(fèi),國(guó)民在享受醫(yī)保福利的同時(shí),還承擔(dān)較高的稅收負(fù)擔(dān)。另一類(lèi)具有代表性的醫(yī)療保障制度是社會(huì)保險(xiǎn)模式。醫(yī)療成本和由疾病所引起的金融風(fēng)險(xiǎn),由企業(yè)、雇員和政府三方共同承擔(dān)。歐洲福利國(guó)家的典型代表德國(guó)是首先實(shí)施這一制度的國(guó)家。法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50%,繳費(fèi)率占工資收入的14%—15%,私人衛(wèi)生支出大概占到衛(wèi)生總費(fèi)用的23%。
上述各種醫(yī)療保障模式,普遍存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源短缺問(wèn)題。免費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致公共醫(yī)療需求持續(xù)地超過(guò)供給,醫(yī)療資源的分配只能通過(guò)配給來(lái)實(shí)現(xiàn),漫長(zhǎng)的等待幾乎無(wú)一例外地成為公共醫(yī)療效率的最大掣肘。為了得到更為及時(shí)和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)院的服務(wù),很自然地成為社會(huì)醫(yī)療保障制度外的必要補(bǔ)充。為及時(shí)得到治療,英國(guó)約有13%的公民購(gòu)買(mǎi)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)90%的人口參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn),而參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的為9%。美國(guó)作為發(fā)達(dá)國(guó)家的一個(gè)特例,其醫(yī)療保障體系以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主,約60%的美國(guó)人通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)規(guī)避疾病可能帶來(lái)的金融風(fēng)險(xiǎn)。
成本分?jǐn)偰J疥P(guān)系醫(yī)療公平
醫(yī)療費(fèi)用的成本分?jǐn)偰J剑苯佑绊懼t(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行的公平性。確定社會(huì)醫(yī)療成本在每一個(gè)社會(huì)個(gè)體上分?jǐn)偟谋戎貢r(shí),轉(zhuǎn)移支付和交叉補(bǔ)貼就已經(jīng)發(fā)生了。低廉甚至免費(fèi)的公共醫(yī)療收費(fèi),顯著地降低了低收入群體獲取醫(yī)療資源的門(mén)檻,但其效果受保障模式和配給機(jī)制的影響。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)注重盈利,其保費(fèi)的設(shè)計(jì)往往與投保人的健康狀況緊密相關(guān),而且存在集中選擇健康程度較好的人群,為其提供保險(xiǎn)服務(wù)的傾向,因此并不適合作為醫(yī)療保障體系的主要模式。相比而言,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和稅收制度的設(shè)計(jì),可以考慮社會(huì)不同群體收入水平,將醫(yī)療成本分?jǐn)偢嗟叵蚋呤杖肴后w傾斜。由于貧困程度與衛(wèi)生條件以及健康水平往往呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系,這樣的制度安排既能提高醫(yī)療的公平性,又具有一定的收入再分配效果。不過(guò),社會(huì)醫(yī)療保障體系在降低醫(yī)療資源使用門(mén)檻的同時(shí),也引起資源配給和相應(yīng)的公平性問(wèn)題。如果公共醫(yī)療資源的使用受到諸如特權(quán)等因素主導(dǎo)時(shí),那么這種醫(yī)療保障體系不過(guò)是把收入差異引起的醫(yī)療不平等,轉(zhuǎn)變成權(quán)力差異下的不平等。
需要指出的是,盡管大多數(shù)國(guó)家都致力于建立并完善醫(yī)療保障體系,但真正完全免除患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的醫(yī)療體系并不多見(jiàn)。造成這種現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是對(duì)免費(fèi)醫(yī)療無(wú)效率的顧慮。受信息不對(duì)稱(chēng)的影響,如果不同時(shí)對(duì)供給側(cè)和需求側(cè)的支付制度進(jìn)行精心安排,就很容易造成道德風(fēng)險(xiǎn)下的效率損失。過(guò)度醫(yī)療是這種道德風(fēng)險(xiǎn)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。
從患者角度來(lái)看,如果獲取醫(yī)療服務(wù)不需要承擔(dān)任何費(fèi)用,就會(huì)自然地產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量的不必要的需求。公費(fèi)醫(yī)療和社保體制內(nèi)參保人騙保和倒賣(mài)藥品的現(xiàn)象,就是這種道德風(fēng)險(xiǎn)的最直接體現(xiàn)。更嚴(yán)重的問(wèn)題在于,醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來(lái)可以有效地識(shí)別患者道德風(fēng)險(xiǎn),但出于自身利益的考慮,醫(yī)院本身也存在著故意誘導(dǎo)醫(yī)療需求、增加自身收入的動(dòng)機(jī)。醫(yī)療供給方和需求方在過(guò)度占用社會(huì)醫(yī)療資源上,存在著一致性的傾向和合謀的可能。這不僅直接會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi),也將惡化公共醫(yī)療資源供求不平衡的矛盾。因此,現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療保障體系往往會(huì)在供給側(cè)和需求側(cè),引入一系列費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制來(lái)約束道德風(fēng)險(xiǎn)。
常見(jiàn)的供給側(cè)制度設(shè)計(jì)包括對(duì)醫(yī)院施加的總額預(yù)付約束、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)。這些機(jī)制的共性是,一旦醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)特定標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院就須自行承擔(dān)超支的醫(yī)療成本。需求側(cè)制度安排的基本原則,是使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與實(shí)際的醫(yī)療資源消耗呈現(xiàn)一定程度的相關(guān)性,以便緩解患者道德風(fēng)險(xiǎn)。這通??梢员憩F(xiàn)為一定的起付線要求和限定比例或項(xiàng)目范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療。如英國(guó)的普通患者需要自付15%的藥品費(fèi)用;在加拿大、瑞典、俄羅斯等國(guó),門(mén)診藥費(fèi)由患者自理;日本6歲至70歲的患者需要自行承擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用。這種需求側(cè)的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)的完全免費(fèi),在目標(biāo)上顯然是相互沖突的。
醫(yī)療公平在于減少低收入群體的負(fù)擔(dān)
醫(yī)療公平的本質(zhì)含義,并不是要求將醫(yī)療服務(wù)完全免費(fèi)地提供給每一個(gè)患者,而是要在既定的社會(huì)財(cái)富和權(quán)力分布下,讓醫(yī)療資源能夠更加公平地在社會(huì)各群體之間進(jìn)行配置,使每一個(gè)公民的健康權(quán)力都能得到基本的保障。因此,醫(yī)療公平在成本分?jǐn)偵系暮诵脑瓌t是,在保證醫(yī)療籌資規(guī)模的前提下,減少低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這與全民免費(fèi)醫(yī)療之間有明顯差異。即使全民免費(fèi)醫(yī)療無(wú)法真正實(shí)現(xiàn),也不能說(shuō)明醫(yī)療公平是一個(gè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。
在尋求醫(yī)療公平性的過(guò)程中,首要的問(wèn)題不在于公平和效率是否可以兼得,而在于醫(yī)療體制設(shè)計(jì)的目標(biāo)選擇是公平還是效率。目前,世界范圍內(nèi)代表性的醫(yī)療保障模式,大多以醫(yī)療公平為根本目標(biāo),但并不意味著可以忽略醫(yī)療效率。事實(shí)上,英國(guó)、加拿大這些以醫(yī)療保障體制聞名的國(guó)家,無(wú)一不在探索醫(yī)療體制改革的路徑,以期通過(guò)改革提高效率。但是,這種對(duì)醫(yī)療效率的追求,仍然是在特定的醫(yī)療公平目標(biāo)和約束下展開(kāi)的。在這里,效率目標(biāo)與醫(yī)療公平具有了一定的一致性:效率的提高可以減少醫(yī)療保障體制的運(yùn)行成本,減少社會(huì)中每個(gè)個(gè)體所分?jǐn)偟尼t(yī)療費(fèi)用,有助于醫(yī)療公平這一根本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
目前,我國(guó)新醫(yī)改明確了社會(huì)醫(yī)療保障體系在促進(jìn)醫(yī)療公平中的基礎(chǔ)性作用,但在提高覆蓋面、強(qiáng)化保障力度以及保險(xiǎn)支付制度改革等方面,仍有待進(jìn)一步探索。
(作者單位:中國(guó)人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院)