圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務(wù)問題,2015年,國家衛(wèi)生計生委發(fā)布進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃,提出推行日間手術(shù),合理調(diào)配診療資源。
2021年,國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021-2025年)》,提出要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)等制度。
日間手術(shù)這一要求提出后,推行進(jìn)度如何,給患者帶來了哪些便利?做手術(shù)不住院安全嗎?醫(yī)保可以報銷嗎?圍繞這些問題,本報記者在天津進(jìn)行了采訪。
從入院到出院,只用了3個小時
見到許強(qiáng)時,他戴著眼罩,坐在醫(yī)院候診大廳等待叫號復(fù)查。
“我這個年齡在白內(nèi)障患者里算年輕人。”51歲的許強(qiáng)拿自己打趣,狀態(tài)不錯。
不久前,許強(qiáng)左眼模糊得厲害,眼前常出現(xiàn)黑斑,只能看清一尺內(nèi)的東西,家人催促趕緊到醫(yī)院檢查治療。“肯定得手術(shù),先請假3天看看吧。”許強(qiáng)和家屬提前為住院手術(shù)做好了準(zhǔn)備。
到天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診前,他跟“病友”聊了聊,估摸著視力下降跟自己的糖尿病有關(guān),但沒想到又查出了白內(nèi)障。糖尿病性視網(wǎng)膜病變+白內(nèi)障,醫(yī)生解釋病情后,建議做日間手術(shù)治療。
“日間手術(shù)不用住院?做完手術(shù)就能回家?”讓許強(qiáng)驚訝的“日間手術(shù)”與傳統(tǒng)住院手術(shù)的最大區(qū)別就是等待時間短、不用住院。
今年3月,國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2022版)》中,闡述了日間手術(shù)的內(nèi)涵——在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成的手術(shù)(含介入治療),指按照診療計劃患者在1日(24小時)內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療(不包括門診手術(shù)或門診介入治療)。即便特殊病例需要延期住院,住院時間也不超過48小時。
“日間服務(wù)的時間范疇,在實踐中不一定局限于24小時或48小時。凡是提升診療效率、加速患者康復(fù)、降低醫(yī)療成本的措施,都可以在臨床實踐中推行。”天津市衛(wèi)健委醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
“不住院,那家屬也不用請假陪護(hù)了。”這讓許強(qiáng)和家屬心里都輕松了一些。
“在手術(shù)室用了40分鐘左右吧,一開始緊張,聽了醫(yī)生的講解指導(dǎo)后就放松了。”許強(qiáng)回憶,手術(shù)完成后,護(hù)理人員把他送回病房留觀。當(dāng)?shù)弥@個手術(shù)是按住院費比例報銷時,許強(qiáng)還不太相信,上網(wǎng)查了查。確實如此。2019年12月,天津市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委發(fā)布的通知提到,為更好地支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù),控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān),“參保人員接受日間手術(shù)診療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用,按照我市有關(guān)規(guī)定享受住院報銷待遇”。
留觀半小時后,一切指標(biāo)正常,醫(yī)院為許強(qiáng)辦理了出院手續(xù)。“出了醫(yī)院大樓,我專門看了眼時間。從入院到出院,3個小時。”許強(qiáng)說。
要在安全前提下提高效率
能否做日間手術(shù),要考慮多方面因素。
2015年,國家衛(wèi)生計生委提出推行“日間手術(shù)”,并規(guī)定了適用情形:選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中小型擇期手術(shù),逐步推行日間手術(shù)。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院在日間手術(shù)這一要求正式提出后,展開調(diào)研討論,決定先試點再推廣,以就診率高、醫(yī)院手術(shù)非常成熟的白內(nèi)障病種切入,逐步完善流程。
“病種簡單明確,并發(fā)癥風(fēng)險小、術(shù)后護(hù)理簡單”是開展日間手術(shù)的基本要求。此前,有關(guān)部門印發(fā)了《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》,對醫(yī)院場地、人員、病種都作出了明確的要求,同時發(fā)布了《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)時使用。到了今年,《目錄》中的手術(shù)病種增加到708個。
有高標(biāo)準(zhǔn),才有高質(zhì)量。天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院根據(jù)《目錄》,經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論,確定日間手術(shù)“三個準(zhǔn)入”標(biāo)準(zhǔn),包括病種準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入。
病種,先試點再推廣;醫(yī)師,具備豐富手術(shù)經(jīng)驗;患者,做好術(shù)前評估。如果術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥,或輸液過程出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),不符合日間出院標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院設(shè)有轉(zhuǎn)為普通住院的綠色通道,保障患者安全。
“日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間短,術(shù)后醫(yī)生觀察時間短。要規(guī)避風(fēng)險,三個準(zhǔn)入條件缺一不可。”天津醫(yī)科大總醫(yī)院主任醫(yī)師陳建說,這也是為什么日間手術(shù)首先在三甲醫(yī)院開展試點的原因,“不是為了日間而日間,要在安全前提下提高效率。”
信息化讓住院流程跑出加速度
許強(qiáng)術(shù)后第二天到醫(yī)院復(fù)查。等待檢查過程中,他聊起自己姑姑2008年也做過白內(nèi)障手術(shù),當(dāng)時在醫(yī)院住了四五天。“現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)速度快,技術(shù)進(jìn)步了。”他說。
的確,技術(shù)是硬支撐。“日間手術(shù)的興起主要受現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和理念的影響,比如微創(chuàng),ERAS(術(shù)后加速康復(fù))等。”天津市腫瘤醫(yī)院門診辦公室主任、日間病房負(fù)責(zé)人孫蓓說,腫瘤患者病情復(fù)雜、疑難問題較多,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科某一個細(xì)化的分類不能“單打獨斗”,必須依托多學(xué)科聯(lián)合會診的診療優(yōu)勢,實現(xiàn)對日間手術(shù)患者高質(zhì)量、高精度的鑒別與診斷,更好地完成病人的準(zhǔn)入和治療方案選擇,提高腫瘤日間手術(shù)工作質(zhì)量。
現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)讓日間手術(shù)成為可能,而信息化技術(shù)則打通、加速了手術(shù)前后的所有流程環(huán)節(jié),減少了患者的在院時間。
“手術(shù)環(huán)節(jié)沒變,變的是效率,患者減少住院時間的背后,是醫(yī)院全流程效率的提升。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長趙少貞說,原本兩三天的工作量都壓縮到一天內(nèi)完成,醫(yī)護(hù)人員工作量激增、壓力很大。
為破解效率難題,天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院經(jīng)調(diào)研論證,開發(fā)了一套新的日間管理信息系統(tǒng),進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)術(shù)前管理。把患者的基本信息、門診檢查結(jié)果都同步到住院病歷中,醫(yī)生可以提前書寫病歷,患者入科后直接引用;同時,在患者主索引系統(tǒng)的幫助下,門診病歷、術(shù)前檢查數(shù)據(jù)、患者院前評估數(shù)據(jù)均可以互相引用、查閱,省去重復(fù)書寫的過程。
新系統(tǒng)讓患者少跑腿。術(shù)前無需繳納檢查押金,所有預(yù)檢查單據(jù)均實現(xiàn)電子化,患者可以在自助機(jī)器上辦理各種業(yè)務(wù),包括住院登記、住院清單、醫(yī)保登記、出院結(jié)算以及病歷復(fù)印。
信息化讓住院流程跑出加速度。日間手術(shù)運行效率的提高,使得醫(yī)生和護(hù)士可以將節(jié)省出的精力投身于為更多患者提供診療服務(wù)中,患者等候時間減少,手術(shù)量得以穩(wěn)步提升。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院2019年初日間手術(shù)占比48.18%,2020年達(dá)到85.02%,2021年上半年則為90.73%;平均住院日2016年是3.6天,2021年下降到1.4天;推動日間手術(shù)前,患者手術(shù)平均等候時間18.2天,縮短至現(xiàn)在平均等待4.9天。
以人為本,提升患者就醫(yī)體驗
回憶起整個就醫(yī)流程,許強(qiáng)對幾處細(xì)節(jié)印象深刻:“就診時有專門的患者服務(wù)中心,不懂就到窗口問或打電話,不用到處跑;術(shù)前檢查時,每個科室門挨著門,也不用到處跑;手術(shù)前一天,有人打電話提醒具體時間。”
許強(qiáng)說的患者服務(wù)中心設(shè)立于2017年。“原來三天的工作量現(xiàn)在壓縮到一天里完成,需要把流程前置。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院護(hù)理部主任劉華介紹,原來是先辦住院,再做相關(guān)檢查化驗、術(shù)前評估等程序?,F(xiàn)在反過來,門診當(dāng)天先做檢查化驗、術(shù)前評估,再辦住院手續(xù),辦完回家等當(dāng)天來直接手術(shù)。
患者服務(wù)中心提供一站式全程服務(wù),包括為日間手術(shù)患者做術(shù)前評估、手術(shù)預(yù)約、術(shù)后隨訪,并通過人工窗口、電話專線、微信平臺為患者提供無假日咨詢服務(wù),及時解答患者在術(shù)前和術(shù)后的疑問。
提升患者的就醫(yī)體驗,靠機(jī)制,也靠感情。
天津市腫瘤醫(yī)院日間診療中心服務(wù)的多是化療患者。“整個日間中心凡是有窗戶的地方都留給了患者,讓患者在接受治療的同時,盡可能保持一個良好的心情。”孫蓓說。
該院位于8樓的日間病房,占地4000平方米,空間寬敞,裝修設(shè)計上打破傳統(tǒng)的“四白落地”,分為橙苑、藍(lán)坊、紫軒三個區(qū)域。護(hù)士站的墻上、桌上有相應(yīng)顏色的掛畫、盆花,走廊的墻面和地面以不同色塊來舒緩患者緊張、焦慮的情緒。“以患者為中心,站在患者角度考慮問題、設(shè)置流程,才能提升患者就醫(yī)體驗和滿意度。”孫蓓說。
與天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院類似,天津市腫瘤醫(yī)院根據(jù)自己的??铺厣?,在住院服務(wù)中心規(guī)劃有日間手術(shù)準(zhǔn)備中心,為患者進(jìn)行一站式檢查預(yù)約、采血、宣教等服務(wù),讓患者少跑腿,提升就醫(yī)效率與就醫(yī)體驗。
日間手術(shù)提高了醫(yī)療資源利用效率
60歲的秦女士患有乳腺癌,治療周期內(nèi),每隔兩三周需要到醫(yī)院化療一次?;熡袝r間限制,在治療周期內(nèi)必須做,如果預(yù)約不上床位無法住院只能干著急。
“一些單日治療或者方案相對簡單的化療,可以在不住院的情況下進(jìn)行。”孫蓓說,日間手術(shù)、日間放化療服務(wù)都屬于日間診療服務(wù)的范疇。
2019年,天津市腫瘤醫(yī)院新門診大樓啟用,其中一整層被用于日間診療服務(wù)。據(jù)孫蓓介紹,病房配備35張床位,180張座椅。病房日接待化療患者可達(dá)350人次,年各類治療量達(dá)13萬例次,在全國能排到前三。
“日間病房發(fā)揮了合理調(diào)配診療資源的作用。醫(yī)院通過內(nèi)部資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整,提升了運行質(zhì)量;日間診療患者降低了治療費用;病房騰出的床位留給有需要的手術(shù)患者,三方受益。”孫蓓說,這是在醫(yī)院床位資源有限、無法擴(kuò)張的情況下,緩解看病難的有效辦法。
在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院,每年的3—5月以及9—12月都會出現(xiàn)手術(shù)高峰期,白內(nèi)障手術(shù)占七成,患者等待時間長,對人力和空間要求大。試點推行日間手術(shù)后,減少了患者手術(shù)等候時間,日間手術(shù)的開展使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年提升,提高了醫(yī)療資源的利用效率。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主任醫(yī)師劉健表示,在醫(yī)療資源緊缺背景下,通過日間手術(shù),最大限度滿足患者醫(yī)療需求,緩解“一床難求”的痛點,是公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、貫徹落實健康中國戰(zhàn)略部署的應(yīng)有之義。