【摘要】人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標(biāo)志。健康中國戰(zhàn)略啟動以來，通過確定戰(zhàn)略目標(biāo)、全面規(guī)劃、體系建設(shè)三個階段，形成了中國特色的健康政策體系。本文回顧梳理新時代健康政策體系，對健康中國建設(shè)進行全景式觀察，并將“健康中國行動”和“五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為健康中國建設(shè)的重點和難點，系統(tǒng)闡釋推進過程和改革動作，分析取得的成效，并探討下一步發(fā)展的重點。
【關(guān)鍵詞】健康中國 “三醫(yī)”協(xié)同 醫(yī)改 【中圖分類號】C913 【文獻標(biāo)識碼】A
悠悠萬事，民生為大。2024年政府工作報告明確指出，“提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”“深入開展健康中國行動和愛國衛(wèi)生運動，筑牢人民群眾健康防線”。黨的十八大以來，我國逐步建立起了中國特色的健康政策體系，開啟了規(guī)模浩大的健康中國建設(shè)的公共服務(wù)工程。當(dāng)前，健康中國行動已經(jīng)初見成效，系統(tǒng)梳理新時代健康政策體系，回顧健康中國建設(shè)的發(fā)展進程，總結(jié)和探討取得的成就以及存在的問題，對于完成2035年建成健康中國的目標(biāo)具有重要意義。
中國特色的健康政策體系的形成
健康中國建設(shè)開啟，全面部署和確定戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃。2015年，“健康中國”首次寫入政府工作報告。2015年10月，黨的十八屆五中全會明確提出了推進健康中國建設(shè)任務(wù)。2016年8月，黨中央、國務(wù)院召開了新世紀(jì)以來第一次全國衛(wèi)生與健康大會，這是新中國成立后第一次以“健康”為主題的會議，也是我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要里程碑。此次大會明確了健康中國建設(shè)的新格局，對健康中國建設(shè)進行了全面系統(tǒng)規(guī)劃。會上討論了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（討論稿），完成了健康中國戰(zhàn)略的頂層設(shè)計，重大政策創(chuàng)新體現(xiàn)在以下幾個方面。
第一，確立新時期黨的衛(wèi)生與健康工作“三十八字”方針，即“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。“以基層為重點”將過去的以農(nóng)村為工作重心轉(zhuǎn)為以基層為重點，體現(xiàn)了打破二元經(jīng)濟、適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展、基本服務(wù)均等化的治理理念。“以改革創(chuàng)新為動力”回答了要不要改、能不能改、是不是需要改的問題，將醫(yī)改與健康融為一體。“預(yù)防為主”為樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行拈_辟了道路。“中西醫(yī)并重”是堅定不移的方針。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在疾病預(yù)防、慢性病康復(fù)調(diào)理等方面具有獨特優(yōu)勢。“將健康融入所有政策”這一提法意味著，在健康中國實踐過程中，所有的部門工作、項目都要與健康相適應(yīng)。“人民共建共享”則體現(xiàn)了健康的本質(zhì)，即健康既是人們的權(quán)利，也是人們的責(zé)任和義務(wù)。“三十八字”方針將長期指引健康領(lǐng)域的相關(guān)工作。
第二，進行健康中國建設(shè)的頂層設(shè)計。習(xí)近平總書記指出：“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設(shè)。”將發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)作為重點，是在新的視野和框架內(nèi)思考衛(wèi)生健康工作。我們認識到健康產(chǎn)業(yè)對供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的影響后，就不應(yīng)再將健康視作簡單的衛(wèi)生問題和投入問題，因為其涉及新興產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，實質(zhì)上是改革發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，引導(dǎo)和支持健康產(chǎn)業(yè)、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)需要破除體制機制障礙。
第三，明確五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度。分級診療作為醫(yī)改的全局性工作，既關(guān)乎醫(yī)療本身，也關(guān)注健康；既關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)，也涉及醫(yī)患之間服務(wù)模式的調(diào)整。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度則是重點和難點。全民醫(yī)保制度是聯(lián)結(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方的重要結(jié)合點，具有關(guān)鍵的調(diào)控作用。醫(yī)保將在改革支付方式、充分運用激勵和約束機制、控制醫(yī)療費用過快增長、控制過度醫(yī)療等方面發(fā)揮重要作用。藥品供應(yīng)保障制度的改革相對滯后，需要系統(tǒng)性重塑。醫(yī)藥改革將貫穿生產(chǎn)、采購、使用的全過程。綜合監(jiān)管制度則是全新的內(nèi)容。監(jiān)管是行業(yè)發(fā)展的保障，科學(xué)適度監(jiān)管是發(fā)展的重要條件。
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》：全面規(guī)劃、擘畫藍圖。2016年10月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）?！毒V要》對指導(dǎo)思想、主題、目標(biāo)等進行了全面規(guī)劃，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為核心內(nèi)容，為推進健康中國建設(shè)進行了全面布局。“普及健康生活”涉及健康教育、健康行為和全民身體素質(zhì)等問題；“優(yōu)化健康服務(wù)”包含覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥發(fā)展、重點人群健康服務(wù)四個方面；“完善健康保障”包括醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障兩個體系；“建設(shè)健康環(huán)境”主要涉及深入開展愛國衛(wèi)生運動、加強影響健康的環(huán)境問題治理、保障食品藥品安全、完善公共安全體系四個方面，這也是我國首次把水、空氣、土壤等納入健康層面；“發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”包括優(yōu)化多元辦醫(yī)格局、發(fā)展健康服務(wù)新業(yè)態(tài)和健身休閑運動產(chǎn)業(yè)以及促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在這五大領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，《綱要》進一步提出了包括體制機制改革、人力資源建設(shè)、科技創(chuàng)新與信息化服務(wù)、法治建設(shè)以及國際交流合作等維度的要求?！毒V要》編制符合世界衛(wèi)生組織提出的社會經(jīng)濟因素影響健康的模型，是將健康融入所有政策的一個典范。
黨的十九大報告提出建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。黨的十九大報告系統(tǒng)部署了衛(wèi)生健康工作，推動形成“5+1”新格局，即建設(shè)“五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”和“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。2021年，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合印發(fā)《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案》，提出要更加注重四個方面：早期預(yù)防和醫(yī)防協(xié)同、優(yōu)質(zhì)擴容和深度下沉、質(zhì)量提升和均衡布局、中西醫(yī)并重和優(yōu)勢互補。2023年3月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》，這是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要頂層設(shè)計文件。
健康中國行動及其政策體系。為了統(tǒng)籌推進健康中國建設(shè)工作，2019年6月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，從政策體系的頂層設(shè)計上推進健康中國行動。我國逐步建立完善統(tǒng)合各級政府、各部門、各領(lǐng)域的健康治理體系，為健康中國建設(shè)服務(wù)，由此，健康中國行動及其政策體系開始逐步形成。2019年7月，國務(wù)院成立健康中國行動推進委員會。健康中國行動推進委員會發(fā)布《健康中國行動（2019—2030年）》，并組織實施、監(jiān)測和考核相關(guān)工作。圍繞全方位干預(yù)健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三大領(lǐng)域，形成了15個專項行動，成為了實現(xiàn)健康中國目標(biāo)的路線圖，也使得建設(shè)健康中國的路徑和任務(wù)更加清晰。
黨的二十大報告強調(diào)推進健康中國建設(shè)。黨的二十大報告強調(diào)，“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策”。同時提出要優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。對公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生隊伍、中醫(yī)藥等關(guān)鍵性領(lǐng)域也提出了具體要求。
重點領(lǐng)域建設(shè)：健康中國行動與五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度
本文從健康中國行動和五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度兩個重點領(lǐng)域分析進展、成效和問題，以探究整體推進情況和未來發(fā)展重點。
健康中國行動進展成效。健康中國行動成為承接健康中國戰(zhàn)略的樞紐工程。①主要體現(xiàn)在四個方面：一是政策供給力度不斷加強，中國特色的健康中國行動政策框架基本建立，聯(lián)動機制與協(xié)同格局正在加快形成。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心課題組發(fā)布的跟蹤研究報告顯示，健康中國行動部委計劃聯(lián)合發(fā)文率從2019年的14.58%增加到2021年的37.50%；實際聯(lián)合發(fā)文率從2019年的53.57%增加到2021年的64.29%。②二是健康中國行動執(zhí)行效率和政策落實率逐年提升。健康中國行動開展以來，按時發(fā)文率從2019年的67.86%提升至2022年的83.82%，逐年遞增；同時，平均發(fā)文月數(shù)從2019年的14.36個月下降至2022年的5.82個月。“一升一降”說明相關(guān)部委和單位的執(zhí)行效率逐年提高。同時，評估顯示地方落實率也在逐年遞增。三是健康中國行動積極推進，契合社會發(fā)展需求，改變了公眾認知，得到了積極反饋。2012年—2016年健康中國戰(zhàn)略實施之初，我國居民健康素養(yǎng)水平4年間提升了2.78%；2016年—2019年從健康中國戰(zhàn)略實施到健康中國行動啟動期間，我國居民健康素養(yǎng)水平3年間提升了7.59%；2019年—2022年健康中國行動實施三年間，我國居民健康素養(yǎng)水平提升了8.61%。四是根據(jù)抽樣調(diào)研，居民對健康中國行動三大健康領(lǐng)域（全方位干預(yù)健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾?。┑闹獣月瘦^高，參與度水平居中，滿意度較高。以防控重大疾病為例，知曉率為84.19%，參與度為44.57%，滿意度為92.75%。群眾健康素養(yǎng)的提升以及積極參與健康中國行動，對于貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，深入開展愛國衛(wèi)生運動、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等提供了深厚的社會基礎(chǔ)，使得健康中國行動成為民生體系的重要組成部分。
推進五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)與居民看病就醫(yī)具有更加直接的關(guān)聯(lián)，社會普遍關(guān)注。健康中國戰(zhàn)略實施以來，五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)也取得了較大發(fā)展。
一是分級診療制度不斷推進。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，提出要落實各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長期護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。2016年和2017年，原國務(wù)院醫(yī)改辦和國務(wù)院辦公廳印發(fā)文件要求推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。至此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為推進分級診療制度建設(shè)的兩大抓手。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，推進疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，強調(diào)要加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。2023年1月，國家衛(wèi)生健康委等六部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點工作的通知》，提出在每個省份選擇2—3個設(shè)區(qū)的市（直轄市的區(qū)），科學(xué)合理網(wǎng)格化布局緊密型城市醫(yī)療集團。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委等十部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)文件適應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的要求，對醫(yī)防融合、公共衛(wèi)生、重大傳染病防治、慢病管理等都提出了明確要求。2019年10月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委等四部門聯(lián)合印發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點工作方案》，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，之后，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上又印發(fā)了《有序擴大國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作方案》。據(jù)統(tǒng)計，前四批76個國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)了460多個?？啤㈤_展醫(yī)療新技術(shù)6200余項，患者外轉(zhuǎn)就醫(yī)平均較建設(shè)前下降了約三成。縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病就診率達到90%以上。③
二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度向縱深發(fā)展。2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，從醫(yī)院章程、醫(yī)院決策機制、民主管理制度等多方面對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的構(gòu)建提出了具體要求。隨后，在部分醫(yī)院啟動建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點。2018年6月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，提出要切實加強黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動實施健康中國戰(zhàn)略。2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出要堅持以人民健康為中心，加強公立醫(yī)院主體地位，堅持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。2022年3月，財政部辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于組織申報中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目的通知》，提出中央財政擬支持實施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目。
三是全民醫(yī)保制度建設(shè)完善。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是新時代全面深化醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件。2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，提出通過一致性評價的藥品進入國家集采。通過國家醫(yī)保藥品談判、藥品集中帶量采購改革和高值醫(yī)用耗材的集采等系列改革措施擠壓藥品耗材虛高價格“水分”。2021年1月15日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式頒發(fā)，國家醫(yī)保局持續(xù)打擊欺詐騙保，加強基金使用監(jiān)管，建立健全基金監(jiān)管長效機制。2020年7月30日，國家醫(yī)保局以“1號令”的形式，發(fā)布了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，標(biāo)志著我國醫(yī)保藥品目錄進入了動態(tài)調(diào)整時代。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。同時，我國全面建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，2023年28個省份開展調(diào)價工作，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，全年新增1900余項。
四是藥品供應(yīng)保障制度不斷完善。實施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革。國家衛(wèi)健委發(fā)布《國家基本藥物目錄（2018年版）》，基本藥物數(shù)量由原來的520種增加到685種。對短缺藥品提高監(jiān)測預(yù)警能力，采取強化儲備、統(tǒng)一采購、定點生產(chǎn)等方式保障供應(yīng)。推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，促進仿制藥替代使用。2020年7月1日起正式實施的《藥品注冊管理辦法》堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以臨床價值為導(dǎo)向，將臨床急需的短缺藥、兒童用藥、罕見病用藥、重大傳染病用藥、疾病防控急需疫苗和創(chuàng)新疫苗等納入加快上市注冊范圍?！?023年度藥品審評報告》顯示，2023年，我國藥品注冊申請申報量持續(xù)增長。國家藥監(jiān)局藥品審評中心受理各類注冊申請18503件，同比增加35.84%；審結(jié)注冊申請15713件，同比增加28.80%。藥品一致性評價政策體系不斷完善。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》。2019年3月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于發(fā)布化學(xué)仿制藥參比制劑遴選與確定程序的公告》。2024年2月，國家藥監(jiān)局藥品審評中心發(fā)布《關(guān)于公開征求〈化學(xué)仿制藥參比制劑目錄（第七十九批）〉（征求意見稿）意見的通知》。集中帶量采購中選產(chǎn)品供應(yīng)保障工作逐步成熟。
五是綜合監(jiān)管制度。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確了政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能，并提出要建立綜合監(jiān)管制度。2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，要求建立職責(zé)明確、分工協(xié)作、科學(xué)有效的綜合監(jiān)管制度。新時代，公共衛(wèi)生更加受到重視，傳染病監(jiān)測體系建設(shè)亟需加強。2021年，國家疾控局掛牌，建立多渠道監(jiān)測預(yù)警機制，健全衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督體系。根據(jù)《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2022年末，我國共有衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)2944個，其中省級26個、地（市）級344個、縣（區(qū)、縣級市）級2459個，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）人員7萬人。④
健康中國建設(shè)面臨的新挑戰(zhàn)以及新機遇
實施健康中國戰(zhàn)略，對醫(yī)改提出了更高的要求，推動醫(yī)改與健康中國建設(shè)緊密結(jié)合成為當(dāng)前的重要任務(wù)。由過去的重醫(yī)輕衛(wèi)、重治輕防轉(zhuǎn)為預(yù)防為主、醫(yī)防融合；由以治病為中心轉(zhuǎn)為以人民健康為中心；由衛(wèi)生健康的部門政策轉(zhuǎn)為將健康融入所有政策，需要從理念觀念、體制機制、方法策略上進行深入系統(tǒng)的研究。醫(yī)改工作不進則退，應(yīng)根據(jù)客觀規(guī)律把握發(fā)展趨勢，統(tǒng)籌全局，兼顧長遠進行部署和推進。
我國醫(yī)改將進入新的周期。根據(jù)醫(yī)改周期理論，平均6.2年一個周期，且不同階段呈現(xiàn)不同改革特征。⑤自2009年新醫(yī)改啟動以來，我國醫(yī)改體制型的特征比較突出，如建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障等；“十三五”以來，我國越來越重視管理型改革，如圍繞質(zhì)量和效率進行資源整合、醫(yī)保支付方式改革等。我國醫(yī)改進入新的周期，基本特征將由體制型轉(zhuǎn)向管理型?，F(xiàn)實佐證是：經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，對于醫(yī)改而言是壓力更是動力，當(dāng)面臨財政資金緊張、醫(yī)保基金不夠充裕等問題時，將會對醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院發(fā)展方式轉(zhuǎn)變等形成倒逼之勢。解決經(jīng)濟發(fā)展和福利增長之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，開源節(jié)流是國際經(jīng)驗，進行變革是不二選擇，靠增量改革難以持續(xù)，因此醫(yī)改可能進入新的周期。
社會因素使服務(wù)需求發(fā)生變化。人口結(jié)構(gòu)的變化以及人口老齡化將會是我國未來面臨的社會因素挑戰(zhàn)。一方面，退休高峰已經(jīng)出現(xiàn)；另一方面，人口結(jié)構(gòu)的變化將使我國的醫(yī)療服務(wù)，尤其是慢性病、老年病管理、治療服務(wù)的需求量增加，要求我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進行相應(yīng)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。另外，人口老齡化將會導(dǎo)致人口贍養(yǎng)率上升。由于我國醫(yī)療保險主要實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，人口老齡化將會對醫(yī)?；I資和支付帶來巨大的壓力。
發(fā)展中需要調(diào)控和研究解決的問題。一是衛(wèi)生醫(yī)療投入平衡問題。一方面是預(yù)防和治療的投入平衡問題。習(xí)近平總書記指出：“預(yù)防是最經(jīng)濟最有效的健康策略。要堅決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫。”當(dāng)前我國衛(wèi)生財政投入仍存在重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。另一方面是需求方和供給方的投入平衡問題，主要是需求端醫(yī)保投入與供給端醫(yī)療機構(gòu)投入的平衡問題，二者失衡將直接導(dǎo)致看病難問題，間接導(dǎo)致看病貴問題。
二是醫(yī)療資源的總量和結(jié)構(gòu)問題。一方面，要把握醫(yī)療資源的總量，確保人均醫(yī)療資源擁有量在適當(dāng)水平和合理區(qū)間；另一方面，醫(yī)療配置的結(jié)構(gòu)性問題、發(fā)展梯度問題、區(qū)域平衡問題也應(yīng)該引起重視。區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡以及醫(yī)療資源配置不平衡是我國發(fā)展過程中不可忽視的問題。新醫(yī)改以來，通過分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我國努力矯正市場經(jīng)濟發(fā)展中出現(xiàn)的資源向上集中的“倒三角”態(tài)勢，衛(wèi)生資源總量不斷增長。但“倒三角”格局仍然存在。衛(wèi)生資源均衡性得到整體改善，但地區(qū)內(nèi)差異依舊存在。
三是公立醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展問題。公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要解決收入靠服務(wù)、發(fā)展靠技術(shù)、可持續(xù)靠人才三大問題。“收入靠服務(wù)”就是持續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，由價格調(diào)整的一代模式（取消藥品加成后平移提高醫(yī)療服務(wù)價格），到價格調(diào)整的二代模式（做好集中帶量采購和價格調(diào)整的聯(lián)動工作），再到價格調(diào)整的三代模式（根據(jù)分級診療需要以空間換價格）。“發(fā)展靠技術(shù)”就是在醫(yī)療機構(gòu)評比評價評優(yōu)過程中，突出技術(shù)的價值和評價權(quán)重，淡化規(guī)模和資產(chǎn)的評價權(quán)重。“可持續(xù)靠人才”就是認識和把握醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的周期規(guī)律，對人才教育培養(yǎng)進行全鏈條的監(jiān)測評估評價工作，以需求為導(dǎo)向及時調(diào)整教育結(jié)構(gòu)布局。綜上，要協(xié)同聚力攻克動態(tài)價格調(diào)整工作的難點，穩(wěn)定和鞏固新醫(yī)改以來公立醫(yī)院改革的成果；樹立發(fā)展靠技術(shù)的導(dǎo)向，在各級各類評價過程中，突出人力資本的權(quán)重，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
四是醫(yī)保發(fā)展及“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理問題?；踞t(yī)療保險、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障制度，項目之間、制度之間待遇和籌資的銜接有待加強。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革需進一步深化。支付方式改革任重道遠，復(fù)合付費中不同付費方式之間的銜接問題亟待解決。促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理方面需要有新的突破。
五是藥品保障的精細化管理問題。首先是藥品集中采購存在的問題，如國家藥品集采與地區(qū)性藥品集采的品種沖突問題，集采中選品種與非中選品種的醫(yī)院遴選問題。其次是存在部分中選藥品采購難、采購后供應(yīng)不穩(wěn)定的問題，影響了醫(yī)療機構(gòu)按時完成約定采購量。再次是藥品臨床使用環(huán)節(jié)存在的問題，如集采藥品中選企業(yè)替換，造成醫(yī)院的藥品目錄頻繁更換，會給臨床工作和藥品管理帶來許多隱患和不便。最后是國家談判藥品落地仍有阻礙。這些都需要不斷研究解決。
六是綜合監(jiān)管制度建設(shè)亟待加強。建設(shè)全領(lǐng)域、全流程、全要素的行業(yè)監(jiān)管需要著力把握以下幾個問題：首先是公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的平衡，非公立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管制度尚未建立完善。其次是監(jiān)管隊伍自身建設(shè)與監(jiān)管目標(biāo)任務(wù)的平衡，監(jiān)管隊伍建設(shè)仍需加強。最后是新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新業(yè)態(tài)的不斷發(fā)展與監(jiān)管能力和手段創(chuàng)新的平衡，監(jiān)管技術(shù)和方法應(yīng)不斷更新。
推進健康中國建設(shè)的對策建議
進一步健全健康中國建設(shè)協(xié)同治理機制。健康中國建設(shè)千頭萬緒，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。將健康融入所有政策是新時代衛(wèi)生健康工作方針?biāo)鞔_的，應(yīng)當(dāng)作為重大的體制機制性問題加以研究解決。應(yīng)充分發(fā)揮全國愛國衛(wèi)生運動委員會及辦公室的作用，按照確定的2035年建成健康中國的目標(biāo)，以工程管理的方法抓好落實。同時，為了促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)之間的銜接問題應(yīng)盡快納入決策議程。建議研究成立協(xié)調(diào)機構(gòu)開展“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理工作，機構(gòu)可以是內(nèi)涵式，即將“三醫(yī)”協(xié)同的職能和工作納入到愛國衛(wèi)生運動委員會；也可以是并列式，即成立專門的協(xié)調(diào)機構(gòu)。同時，應(yīng)相應(yīng)完成專家咨詢的組織工作，以適應(yīng)健康中國建設(shè)的需求。
強化健康中國行動在基層的落實。健康中國行動是實施健康中國戰(zhàn)略的重要抓手。健康中國行動實施以來，國家層面和省級層面政策制定和執(zhí)行能力全面提升，部際協(xié)作機制不斷完善，健康中國行動政策傳導(dǎo)精確有效。建議下一步圍繞居民參與、居民健康、居民感受重點開展工作，這也是健康中國建設(shè)的目標(biāo)所在。
健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展亟待拓展和深化。健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式，這對于推動產(chǎn)業(yè)升級與社會發(fā)展具有重要意義，契合當(dāng)前我國現(xiàn)實需求和現(xiàn)實情境。在發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的同時還能在一定程度上滿足群眾多層次、多樣化的健康需求，進而實現(xiàn)人民對美好健康生活的向往。建議研究制訂出臺承接健康中國戰(zhàn)略的細則配套文件，支持打造這方面的試點，并總結(jié)經(jīng)驗、進行推廣。
健康中國建設(shè)中的均衡發(fā)展問題。發(fā)展不平衡不充分問題是客觀存在的。因此，建議關(guān)注健康中國行動宏觀、中觀層面的地區(qū)差異和微觀層面的性別差異、城鄉(xiāng)差異，以完善和加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為切入口，中央在轉(zhuǎn)移支付等政策中給予傾斜，以緩解發(fā)展不平衡問題。健康中國行動與人民群眾切身利益密切相關(guān)，因此可以將健康中國建設(shè)作為民生體系重要內(nèi)容，對地方黨委和政府進行工作績效評價。
“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，應(yīng)以調(diào)節(jié)和調(diào)控資源配置為重要目標(biāo)。資源配置實際上可以分為“靜態(tài)配置”和“動態(tài)配置”。從靜態(tài)來說，就是要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并按照規(guī)劃落在實處；從動態(tài)來說，患者流、資金流和人才流都是動態(tài)變化的過程，這就需要在“三醫(yī)”聯(lián)動的過程中，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的多措并舉，吸引患者流到基層，從而帶動資金流、人才流往基層走。只有靜態(tài)和動態(tài)相互配合，資源配置和使用的效率才能提高。未來分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保支付方式、藥品的集中采購，都應(yīng)以優(yōu)化資源配置以及動態(tài)調(diào)整資源為導(dǎo)向來開展。
夯實健康中國建設(shè)之基，應(yīng)抓緊做好幾項基礎(chǔ)性工作。一是空氣、水、土壤的保護和食品衛(wèi)生安全。從中長期來看，這是健康的基礎(chǔ)性、決定性影響因素。二是梳理構(gòu)建完善旨在將健康融入所有政策的法律法規(guī)政策機制，從制度層面推動向健康國家轉(zhuǎn)型。三是根據(jù)健康中國建設(shè)的需要，分領(lǐng)域、分性質(zhì)、分層次、分類別制訂修訂和完善各類標(biāo)準(zhǔn)，包括強制性國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和團體標(biāo)準(zhǔn)。四是在政策制定和政策評估、行動參與和技術(shù)支持等環(huán)節(jié)更多地引入“第三方”參與，廣泛動員社會力量，發(fā)展社會組織，匯聚各方面積極力量，實現(xiàn)共建共享。五是不斷完善跟蹤監(jiān)測評估體系，要強化監(jiān)督考核、跟蹤評估研究，對健康中國行動的成效進行科學(xué)測度，讓全社會對健康的投入與促進經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系具有更加深刻的認識，凝聚更多共識。
（作者為中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、教授，中國人民大學(xué)公共健康與疾控文理交叉平臺首席專家）
【注：本文系國家社科基金重大項目“新時代健康觀指導(dǎo)下的健康中國建設(shè)實施路徑研究”（項目編號：22ZDA096）階段性成果】
【注釋】
①王虎峰、趙陽：《健康中國行動階段評估：政策傳導(dǎo)與部門協(xié)同（2019—2021）》，《中國行政管理》，2023年第11期。
②王虎峰：《健康中國行動三周年評估顯示階段性成效明顯》，《健康中國觀察》，2022年第8期。
③《國家衛(wèi)生健康委員會2024年2月28日新聞發(fā)布會文字實錄》，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2024年2月28日。
④《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2023年10月12日。
⑤王虎峰：《中國醫(yī)改周期與管理創(chuàng)新》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2019年。
責(zé)編/孫渴 美編/李祥峰
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