在改革開(kāi)放的三十多年里，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)繁榮離不開(kāi)深謀遠(yuǎn)慮的制度設(shè)計(jì)，同時(shí)，我們也不應(yīng)低估底層民眾對(duì)體制機(jī)制變革做出的貢獻(xiàn)。某些重大的制度創(chuàng)新恰恰是來(lái)自于廣大群眾的利益訴求。特別是在改革過(guò)程中出現(xiàn)新的社會(huì)矛盾時(shí)，群眾的集體行動(dòng)往往會(huì)為國(guó)家治理的體制機(jī)制變革創(chuàng)造良好契機(jī)。集體行動(dòng)不僅能夠幫助國(guó)家監(jiān)督地方和基層政府是否有效地執(zhí)行了中央政策，并向中央反饋信息；同時(shí)，民眾的不滿也促使國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)施行新的體制機(jī)制變革，以消除治理過(guò)程中出現(xiàn)的新矛盾、新問(wèn)題。國(guó)家在化解醫(yī)患糾紛方面的各種體制機(jī)制變革，就是一個(gè)典型的例子。
在改革開(kāi)放前的公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期，雖然人們對(duì)醫(yī)療資源不足與醫(yī)療服務(wù)能力低下多有怨言，但是醫(yī)患矛盾并未成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題。20世紀(jì)90年代的醫(yī)療衛(wèi)生改革，成為我國(guó)醫(yī)患沖突激化發(fā)展的重要背景。在這場(chǎng)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療改革中，國(guó)家財(cái)政大幅降低了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，從而誘使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不到社會(huì)上尋找財(cái)源。如此一來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性的不斷增強(qiáng)，“看病難”“看病貴”“過(guò)度治療”“醫(yī)療賄賂”日漸成為突出的社會(huì)問(wèn)題，從而為醫(yī)患不信任與醫(yī)患沖突埋下了伏筆。在醫(yī)患糾紛激化發(fā)展的早期，由于缺少有效的糾紛化解渠道，許多患者常常采取非理性乃至暴力的方式表達(dá)訴求、發(fā)泄怨恨，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在全國(guó)范圍內(nèi)頻繁出現(xiàn)。在全國(guó)范圍內(nèi)，諸如惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件等醫(yī)療暴力，在1998年之后呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)7萬(wàn)件。
醫(yī)患糾紛中患方的集體行動(dòng)方式
醫(yī)患糾紛中的患者“維權(quán)”行為絕大多數(shù)都是無(wú)組織的集體行動(dòng)。在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后，患方之所以優(yōu)先采取集體行動(dòng)的方式，有著非常復(fù)雜的原因。在各種原因當(dāng)中，醫(yī)患糾紛解決體制存在的問(wèn)題，構(gòu)成了“醫(yī)鬧”頻發(fā)的結(jié)構(gòu)性背景。醫(yī)療糾紛“行政處理”與“司法解決”模式的弊端以及二者之間的沖突，使患方的“法律動(dòng)員”之路困難重重，從而迫使患方在體制框架之外尋求解決問(wèn)題的通道。
患者主要依靠親屬同鄉(xiāng)、職業(yè)“醫(yī)鬧”、特殊人群（艾滋病人、少數(shù)民族）等非正式的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層政府表達(dá)不滿。為了博得同情與支持，行動(dòng)者常常以生命倫理與醫(yī)療倫理為動(dòng)員框架，通過(guò)控訴醫(yī)務(wù)人員的道德敗壞、醫(yī)術(shù)低下來(lái)突顯自身遭遇的悲慘，而行動(dòng)的主要訴求是經(jīng)濟(jì)賠償或補(bǔ)償。絕大多數(shù)的“維權(quán)”行動(dòng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員作為直接抗議對(duì)象，對(duì)個(gè)體悲慘遭遇的展示總是能夠打動(dòng)人心。此外，抗議活動(dòng)往往局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部或周邊，抗議手法也通常保持一定的克制，避免過(guò)分逾越法律與秩序的界限。這樣的行動(dòng)經(jīng)常能夠博得一線執(zhí)法者的同情與容忍，公安機(jī)關(guān)也因此在處置“醫(yī)鬧”時(shí)很少使用強(qiáng)制措施。
醫(yī)患糾紛的“行政處理”與“司法解決”
1987年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）建立起醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）的行政處理機(jī)制。《辦法》將醫(yī)療事故定義為“在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行了分類（責(zé)任事故、技術(shù)事故）與分級(jí)（三級(jí)），同時(shí)對(duì)醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療事故的行政處理程序做出明確規(guī)定。由于《辦法》在處理程序與事故補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面存在種種問(wèn)題，在這種“行政處理”機(jī)制模式下，患者的權(quán)利難以得到有效保護(hù)。
在“行政處理”模式之外，根據(jù)1986年《中華人民共和國(guó)民法通則》的立法精神和相關(guān)規(guī)定，由診療行為導(dǎo)致的損害后果屬于人身?yè)p害的一種特殊類型，因此，醫(yī)療事故以及一般醫(yī)療侵權(quán)行為，都落入《中華人民共和國(guó)民法通則》的效力范圍，從而在1991年《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的框架下形成醫(yī)療糾紛“司法解決”的體制架構(gòu)。然而，“司法解決”與“行政處理”模式之間在運(yùn)作程序與賠償標(biāo)準(zhǔn)方面的不一致，給患方的權(quán)利救濟(jì)帶來(lái)了許多困難。為了解決醫(yī)患雙方診療信息不對(duì)稱以及患方舉證能力弱等問(wèn)題，2001年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》確立醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，試圖通過(guò)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，來(lái)平衡醫(yī)患雙方的訴訟利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心這樣的證據(jù)規(guī)則將會(huì)給他們帶來(lái)巨大的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，從司法實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故鑒定中所具有的優(yōu)勢(shì)地位，在很大程度上沖抵了舉證責(zé)任倒置規(guī)則所帶來(lái)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。